Medische Vragenlijst | Spirit of the Jaguar

Naam *

Voornaam

Achternaam

Geboorte datum *

MM/DD/YYYY

Geslacht *

Man
Vrouw
Anders

E-mail *

Telefoon *

Noodcontactpersoon *

Voornaam

Achternaam

Relatie tot Noodcontactpersoon *

Telefoonnummer Noodcontactpersoon *

Land van verblijf Noodcontactpersoon *

Dieetvoorkeur

Geen
Pescotariër
Vegetarisch
Vegan

Speciale dieetwensen/voedselallergieën:

Kent je nog iemand anders die aan deze retraite deelneemt? *

Ja
Nee

Zo ja, wie?

Betaalvoorwaarden *

Ja

Ik begrijp dat mijn openstaande bedrag ten minste 6 weken voor aanvang van het programma volledig moet zijn betaald om mijn plek te garanderen. Als de tempel het openstaande bedrag 6 weken voor aanvang van het programma niet heeft betaald, wordt het bedrag automatisch van mijn creditcard afgeschreven.

Annuleringsvoorwaarden voor retraites *

Ja

Ik begrijp dat in het onwaarschijnlijke geval dat Onca Takara Synergy - Spirit of the Jaguar gedwongen wordt om programma's te annuleren om welke reden dan ook vanwege omstandigheden buiten hun controle (de enige keer dat dit is gebeurd in 10 jaar van operatie was in 2020 vanwege de pandemie en grenssluitingen in Peru), alle registratiebetalingen worden overgemaakt naar persoonlijk krediet om te worden gebruikt voor een toekomstig programma op een later tijdstip binnen 2 jaar nadat de Tempel weer zou kunnen openen. Terugbetalingen zijn in deze situatie niet mogelijk.

Boekingsovereenkomst *

Ja

Ik ga ermee akkoord GEEN vluchten te boeken of reisplannen te maken totdat mijn aanvraag is goedgekeurd. Ik begrijp dat mijn registratie niet is bevestigd totdat mijn aanvraag is beoordeeld en goedgekeurd door de Tempel EN mijn aanbetaling is gedaan.

Reisverzekering aanbevolen *

Ja

Ik begrijp dat de Tempel ten zeerste aanbeveelt om een vlucht- en reisverzekering af te sluiten om alle onvoorziene omstandigheden en niet-restitueerbare aanbetalingen en kosten te dekken.

Beleid voor mobiele telefoons *

Ja

Ik aanvaard het mobiele telefoonbeleid.

Voorwaarden *

Ja

Ik ga akkoord met de volledige algemene voorwaarden, verklaar dat alle informatie correct is en accepteer de volledige juridische en persoonlijke aansprakelijkheid voor deelname aan deze retraite, waarmee ik de Tempel vrijwaart van alle juridische aansprakelijkheid.

Wat is je intentie om deel te nemen aan de Jungle Tour/Retraite? *

Wat is je verlangen om te elimineren of te transformeren door deelname aan de Jungle Tour/Retraite? *

Ben je bekend met Ayahuasca? Zo ja, hoe heb je erover gehoord? *

Heb je eerder Ayahuasca gebruikt? Zo ja, hoe vaak en wanneer was de laatste keer? *

Heb je bijwerkingen of reacties gehad?

Hoe zou je je algemene gezondheidstoestand beschrijven? *

Uitstekend
Goed
Gemiddeld
Slecht

Aanvullende informatie: *

Heb je een medische aandoening of ziektegeschiedenis die relevant kan zijn voor het gebruik van Ayahuasca? Zo ja, geef details. *

Heb je hartproblemen, zoals hoge bloeddruk, hartritmestoornissen of hartaanvallen gehad? Zo ja, licht toe. *

Heb je diabetes? Zo ja, welk type en hoe beheers je dit? *

Heb je ooit epileptische aanvallen of een geschiedenis van epilepsie gehad? *

Heb je hersenbloedingen, hersentrauma's of andere neurologische aandoeningen gehad? *

Heb je mentale gezondheidsproblemen of -stoornissen gehad? Zo ja, welke en hoe lang ben je daarvoor behandeld en met welke medicatie? *

Gebruik je momenteel medicijnen op recept of vrij verkrijgbare medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor? *

Gebruik je bloedverdunners, zoals aspirine of warfarine? *

Gebruik je medicijnen voor mentale gezondheidsaandoeningen, zoals antidepressiva, antipsychotica of anxiolytica? *

Heb je ooit een diagnose gekregen van een ernstige mentale gezondheidsstoornis, zoals schizofrenie, bipolaire stoornis of ernstige depressie? *

Heb je momenteel last van angststoornissen, paniekaanvallen of posttraumatische stressstoornis (PTSS)? *

Heb je allergieën? Zo ja, welke? *

Heb je ooit een anafylactische shock gehad? Zo ja, wat was de oorzaak? *

Ben je momenteel zwanger of probeer je zwanger te worden? *

Ben je ooit flauwgevallen of heb je last van duizeligheid? Zo ja, wat was de oorzaak? *

Heb je last van parasieten, candida, visus infectie zoals bijvoorbeeld herpes, bacterie-infectie of voedselvergiftiging, of eerder gehad? *

Volg je een speciaal dieet of gebruik je dieetsupplementen? Zo ja, welke en waarom? *

Vast je momenteel of heb je onlangs gevast? Zo ja, hoelang geleden en hoelang duurde het vasten? *

Heb je onlangs een colon cleanse gedaan? Zo ja, hoelang geleden? *

Gebruik je voedingssupplementen? Zo ja, welke en waarom? *

Gebruik je alcohol, tabak of andere recreatieve drugs? Zo ja, welke en hoe vaak? *

Heb je onlangs recreatieve drugs gebruikt? Zo ja, welke en hoe vaak? *

Heb je in het verleden recreatieve drugs gebruikt? Zo ja, welke en hoe vaak? Hoe lang is dit geleden? *

Heb je ooit een verslaving gehad aan farmaceutische drugs, recreatieve drugs of harddrugs? Zo ja, geef details. *

Heb je ervaring met andere plantmedicijnen of entheogenen, zoals Ayahuasca, San Pedro, Peyote of Bufo Alvarius, padestoelen? Zo ja, welke en hoe vaak? *

Heb je onlangs Bufo Alvarius gebruikt? Zo ja, hoe lang geleden was dit? *

Volg je momenteel een spiritueel levenspad? *

Selectievakjes

Invuldatum/tijd voor akkoord *

Datum

Tijd

Door deze vragenlijst in te vullen en retour te sturen via email of als handout betekend dat je akkoord gaat met een deelname aan een Ayahuasca/Kambo ceremonie en/of opleiding bij S.O.K.O.

Verklaring van Waarheid *

Ik verklaar hierbij dat ik alle bovenstaande vragen naar waarheid heb beantwoord.

Verstrekking Medische Informatie *

Ik begrijp dat het belangrijk is om alle relevante medische informatie te verstrekken om je veiligheid tijdens de ceremonie te waarborgen.
Ik ben bereid om een medische verklaring te overleggen als dat nodig is.

Verklaring van acceptatie Disclaimer (zie hieronder) *

Ik verklaar hierbij dat ik alle bovenstaande vragen naar waarheid heb beantwoord.

Disclaimer

Ik begrijp en accepteer dat Onca Takara Synergy en haar bedrijven Spirit of the Jaguar, Spirit of Kambo Organisation (S.O.K.O.), The Peaceful Warrior en haar Practitioners niet verantwoordelijk zijn voor eventuele medische of psychische gevolgen die kunnen optreden als gevolg van mijn deelname aan de, de Retraites, Ceremonies, Ayahuasca, Kambo-ceremonie, Choco Bliss, Honaya en vergelijkbare producten. Ik bevestig dat ik alle relevante medische informatie eerlijk en volledig heb verstrekt. Ik ben mij ervan bewust dat ik ten aller tijde een arts raad moet plegen. Indien ik onder behandeling ben voor mijn gezondheid, dien ik ten allen tijde een arts te raadplegen vóór deelname aan een Onca Takara georganiseerde activiteit.

Ik begrijp dat het mijn eigen verantwoordelijkheid is om te overwegen of deelname aan een retraite en/of ceremonie geschikt is gezien mijn persoonlijke medische geschiedenis en huidige gezondheidstoestand. Ik ben me ervan bewust dat Ayahuasca/Kambo een krachtig middel is en dat er risico's verbonden zijn aan het gebruik ervan, inclusief maar niet beperkt tot mogelijke complicaties.

Ik ga ermee akkoord om Onca Takara haar bedrijven en practitioners vrij te stellen van elke vorm van aansprakelijkheid voor eventuele schade, verlies, of letsel, inclusief overlijden, die kan voortvloeien uit mijn deelname aan een ceremonie, ongeacht of deze schade, verlies, of letsel het gevolg is van nalatigheid van de kant van Onca Takara en haar bedrijven of haar practitioners.

Ik erken en accepteer dat ik te allen tijde de volledige verantwoordelijkheid draag voor mijn gezondheid en welzijn voor, tijdens, en na de ceremonies. Ik begrijp dat ik te allen tijde de ceremonie kan verlaten als ik mij onwel voel of andere negatieve effecten ervaar.

Ik bevestig dat ik de informatie over de contra-indicaties zorgvuldig heb gelezen en begrepen en verklaar dat ik geen van de genoemde aandoeningen heb.

Handtekening voor akkoord,

aanvinken.

**Bedankt voor het invullen van deze medische vragenlijst. We zullen je antwoorden zorgvuldig bekijken om je veiligheid en geschiktheid voor de ceremonie te waarborgen. **

Als je vragen hebt, aarzel dan niet om contact met ons op te nemen via info@spiritofthejaguar.com Whatsapp +31 6 14 84 1100

Boek een gratis intake voordat je een ceremonie, sessie of reis boekt bij een van onze Practitioners.