HOME
CEREMONIES
BOOK THE RETREAT
CALENDAR
EXPERIENCES
RETREAT PORTUGAL
JUNGLE TOUR
WORK WITH DANI
ABOUT
INTAKE
BLOG
CONTACT
PRIVACY & AVG
INTAKE
Stap
1
van
3
33%
Naam
*
Address
*
Straat + huisnummer
Adresregel 2
Stad
Staat / provincie / regio
Postcode
Afghanistan
Aland-eilanden
Albanië
Algerije
Amerikaans Samoa
Amerikaanse Maagdeneilanden
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet eiland
Brazilië
Brits-Indisch oceaan gebied
Britse Maagdeneilanden
Brunei Darussalam
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Centraal-Afrikaanse Republiek
Chili
China
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo, Democratische Republiek
Congo, Republiek
Cook eilanden
Costa Rica
Cuba
Curaçao
Cyprus
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Duitsland
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Faeröer
Falkland eilanden
Fiji
Filipijnen
Finland
Frankrijk
Frans Guyana
Frans-Polynesië
Franse zuidelijke gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griekenland
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard en McDonaldeilanden
Honduras
Hong Kong
Hongarije
IJsland
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Ivoorkust
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kaaimaneilanden
Kaapverdië
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kersteiland
Kirgizië
Kiribati
Kleine eilanden van de Verenigde Staten
Koeweit
Kroatië
Lao Democratische Volksrepubliek
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maldiven
Maleisië
Mali
Malta
Man
Marokko
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nicaragua
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Niger
Nigeria
Niue
Noord-Korea
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Norfolk eiland
Oeganda
Oekraïne
Oezbekistan
Oman
Oostenrijk
Pakistan
Palau
Palestina, Staat
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Roemenië
Rusland
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Saint Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Salomonseilanden
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Helena
Sint Maarten
Sint Maarten
Slovenië
Slowakije
Soedan
Somalië
Spanje
Sri Lanka
Suriname
Svalbard en Jan Mayen eilanden
Swaziland
Syrië
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Uruguay
Vanuatu
Vaticaanstad
Venezuela
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Wit-Rusland
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Zuid Soedan
Zuid-Afrika
Zuid-Geogië
Zuid-Korea
Zweden
Zwitserland
Land
Email
Telefoon
*
Geboortedatum
*
MM slash DD slash JJJJ
Aan welke ceremonie wil je deelnemen/neem je deel? Vergeet de datum niet
*
Heb je ervaring met Aya/Kambo of andere entheogene middelen?
*
Ja
Nee
Zo ja, geef a.u.b. aan welke
*
Geef alsjeblieft in een paar zinnen aan waarom je graag mee wilt doen aan een Aya/Kambo ceremonie. Ben je je bewust van de effecten van Aya/Kambo?
*
Sta je onder behandeling van een psycholoog/psychiater, arts, therapeut of heb je dit gestaan?
*
Ja
Nee
Zo ja, graag iets erover schrijven
*
Selecteer a.u.b. een gezondheidsconditie die op jou van toepassing is, nu of in het verleden is geweest.
*
Lage bloeddruk/ Hypotensie
Hoge bloeddruk / Hypertensie
Hartaanval
Hartchirurgie
Onregelmatige hartslag
Circulatie problemen
Angina / pijn op de borst
Hartruis
Epileptische aanvallen
Aneurysma (hersen, borst, or buik)
Diabetes / Pre-diabetes
Meningitis (hersenvliesontsteking)
Chronische pijn
Migraine aanvallen
Kanker
Verlamming /T.I.A.
HIV/AIDS of een andere auto-immune aandoening
Astma
Tuberculose
Maag- of darmzweren
Craniaal trauma (hoofdverwonding)
Neurologische aandoening
Obesitas
Visuele handicap
Infectieuze ziekte
Fysieke handicap
Reumatoïde artritis
Gynaecologische aandoening
Hyperthyroïdie
Beroerte hebt gehad/risico
Cardiovasculaire operatie
Vergroot hart
Implante cardioverter defibrillators
Pericardiale effusie
Congestieve hartziekte
Overmaat vloeistof in de hartzak
Hartklep vervangende chirurgie
Orgaan transplantatie
Bloedproppen
Ernstige geestelijke gezondheidstoestand (bespreek dit alstublieft)
Ernstig lage bloeddruk die medicatie vereist
Als je zwanger bent of borstvoeding geeft aan een baby jonger dan 1 jaar
Als je op het moment van de behandeling menstrueert, kan Kambo de stroom veroorzaken. Verhogen gedurende 24-36 uur omdat het krachtige vasodilators bevat. Overigens word het niet ontraden. Houdt er wel rekening mee
Als je diabetisch bent, is het belangrijk om vooraf uw behandeling te bespreken
Anders (hieronder invullen)
Geen van allen
Een andere aandoening die niet genoemd is, namelijk:
*
Beschrijf hier a.u.b. in enkele zinnen uw huidige gezondheidstoestand.
*
Heeft u ooit ingrijpende chirurgie ondergaan? Zo ja, wat voor soort chirurgie en wanneer was dit?
*
Selecteer a.u.b. een mentale gezondheidsconditie die op jou van toepassing is, nu of in het verleden.
*
Schizofrenie
Psychose/Psychotische aanvallen
Borderline/Persoonlijkheidsstoornis
Klinische depressie
Bipolaire stoornis
Obsessieve compulsieve stoornis OCS
Paranoïde periodes voor langere tijd
Eetstoornis
ADHD/ADD
Chronische angst/Paniekaanvallen
Meervoudige persoonlijkheidsstoornis
Suïcidaal gedrag/ideologie
Autisme
Zelf mutilatie
Post Traumatisch Stress stoornis PTSD
Anders (hieronder invullen)
Geen van allen
Een andere conditie die niet genoemd is, namelijk:
*
Zo ja, graag omschrijven wanneer en waarvoor.
Hoeveel alcohol consumeert u per week?
*
Geen
1-4 glazen
5-7 glazen
>8 glazen
Gebruikt u verslavende middelen (incl. Marihuana)?
*
Ja
Nee
Zo ja welke en hoe regelmatig?
Heeft u overige verslavingen?
*
Ja
Nee
Zo ja welke.
Gebruikt u op dit ogenblik (of de afgelopen maand) antidepressiva en/of andere medicijnen?
*
Ja
Nee
Zo ja welke.
Gebruikt u op dit ogenblik (of de afgelopen maand) natuurlijke supplementen (bv St Janskruid, 5 HTP of Kava)?
*
Ja
Nee
Zo ja welke.
Heeft u overige voor ons belangrijke informatie omtrent uw (mentale) gezondheidstoestand?
*
Ik heb de 'FAQ' & 'Algemene Voorwaarden'gelezen en ben mij bewust wat er van mij wordt verwacht.
*
Gelezen, begrepen en akkoord.
Hieronder vinken voor bevestiging.
Ik heb de intake begrepen en volledig naar waarheid ingevuld. Hierbij neem ik volledig de verantwoordelijkheid voor het deelnemen aan de ceremonie. Ik ben mij er volledig van bewust wat dit inhoud. Ik zal geen enkel beroep doen op aansprakelijkheid naar de facilitators nog naar Spirit of the Jaguar. Wanneer ik de ceremonie verpest door mij niet aan de regels houd of andere deelnemers het onmogelijk maak hun ceremonie te ervaren stel ik mij volledig verantwoordelijk op om Spirit of the Jaguar schadeloos te stellen. Aldus akkoord en ondergetekend., begrepen en akkoord.
*
Akkoord
Hieronder vinken voor bevestiging en akkoord .